La Thérapie Comportementale Dialectique

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En 1961, un fille de 17 ans est hospitalisée dans un hôpital psychiatrique. Diagnostiquée (à tort) de schizophrénie, hospitalisée à plusieurs reprises pendant plus de 2 ans, constamment mise en salle d’isolation, traitée aux anti-psychotiques, électrochocs,  et à la psychanalyse freudienne… Rien ne semble marcher pour réduire ses tentatives de suicide et d’automutilation sévère. Elle est décrite par ses médecins comme ayant été pendant longtemps la patiente la plus dérangée de l’hôpital.

Cette fille, c’était Marsha Linehan. Et pendant son hospitalisation, elle se fait une promesse: “J’étais en enfer. Et j’ai juré que quand je serai sortie, je reviendrai chercher d’autres personnes, pour les sortir de là aussi.”

Aujourd’hui, Marsha Linehan est connue pour la création de la thérapie comportementale dialectique (TCD), une des thérapies les plus préconisées pour le trouble de la personnalité Borderline.

Comment cette thérapie a t’elle été créé ?

Plusieurs années plus tard, Marsha Linehan est rétablie. Elle reçoit son doctorat en psychologie en 1971, et se met à travailler avec des patients suicidants. Elle cherche ceux « dont personne d’autre ne veux », ceux avec de multiples comorbidités, les « difficiles ». Elle explique : “Je voulais travailler avec les cas les plus durs, les ‘supersuicidants’, car pour moi ce sont les personnes les plus malheureuses au monde – elles se croient fondamentalement mauvaises – et moi je comprends qu’elles ne le sont pas.”

Freudienne convertie à la thérapie comportementale, elle est convaincue des bienfaits et de l’efficacité des TCC. Pourtant, c’est un échec total. Pour les patients particulièrement sensibles, se focaliser sur le changement personnel revenait à dire qu’ils étaient le problème, et ils se sentaient accusés, rejetés. Alors, elle décide de travailler sur la validation et l’acceptation de soi. Sauf que maintenant, c’est le problème inverse : ses patients l’accusent de ne pas comprendre l’étendue de leur souffrance, car sinon elle les aiderait à changer!

C’est de ces deux positions contradictoires que naît la thérapie comportementale dialectique.

Quels sont les postulats de la TCD?

La Dialectique

Le centre de la TCD est la dialectique, le mouvement entre positions contradictoires, la reconnaissance que des vérités peuvent exister côte à côte. Face aux réactions de ses patients, Linehan cherche un moyen de réconcilier l’acceptation et le changement : l’acceptation des choses telles qu’elles sont, et non telles qu’elles devraient l’être, et la nécessité de changer, malgré cela.

Les présupposes

On retrouve donc 7 présupposés de base. Ceux ci ne peuvent pas forcement tous être prouvés vrais (ni faux), leur valeur vient du fait qu’ils sont aidants :

  1. On fait du mieux qu’on peut, dans la situation dans laquelle on est, avec ce qu’on est, et les outils qu’on a.
  2. Malgré cela, on doit s’améliorer, essayer plus, travailler plus, et être plus motivés pour changer.
  3. On veut (s’)améliorer. (Pour Linehan, cela se rapporte à une citation du Dalai Lama : une caractéristique commune des hommes est celle de vouloir être heureux.)
  4. On n’est pas toujours responsables de nos problèmes, et c’est tout de même notre  responsabilité de les résoudre.
  5. Tout nouveau comportement doit être appris dans tous les contextes pertinents. (C’est a dire que tous les acquis en thérapie doivent être pratiqués dans des situations réelles).
  6. Tous les comportements (les pensées et émotions sont aussi des comportements) ont une ou des causes.
  7. Il est plus efficace de trouver et changer la cause d’un comportement que de juger et blâmer.

Le modèle explicatif des troublesdbt2.JPG

La TCD a été conçue à l’origine pour traiter des patients suicidants, souvent atteints du trouble de la personnalité Borderline. Pour Linehan, il fallait donc une théorie qui lui permettrait de comprendre ces problématiques qui 1) permettrait de guider le traitement, 2) permettrait une position compatissante, et 3) était en accord avec les connaissances générées par la recherche.

Dans la TCD, le trouble borderline, c’est avant tout un trouble de dérégulation des émotions. Une nouvelle dialectique : dans ce modèle, l’environnement crée le comportement, et le comportement crée l’environnement. Les prédispositions biologiques et personnelles sont aussi prises en compte. Il ne s’agit pas de trouver une cause unique, car tout est en interaction. Par exemple, un enfant qui a des réactions émotionnelles fortes provoquera une attitude invalidante dans un environnement qui est prédisposé à cela. Pour se faire entendre, ses réactions émotionnelles deviendront donc de plus en plus excessives, et ce fonctionnement sera renforcé par l’environnement, qui ne lui répondra finalement que quand il est en crise.

Au final, la TCD conceptualise de nombreux troubles comme étant basés sur une dérégulation émotionnelle, et c’est principalement cela qu’elle travaille.

Comment se passe une thérapie TCD?

La thérapie TCD est une thérapie manuellisée, c’est à dire que toutes les étapes et les techniques de la thérapie dont décrites dans les manuels. Les outils proposés aux patients sont expliqués de façon claire et simple, avec des acronymes et des moyens mnémotechniques. Cette organisation permet de standardiser le traitement, de donner une base et un cadre au clinicien. Il existe par exemple des protocoles pour évaluer et réagir face au risque suicidaire, pour travailler sur la motivation, pour gérer les absences et rendez-vous manqués…  En même temps, les cliniciens sont aussi encouragés à adapter le traitement au patient, de choisir les modules et les outils appropriés.

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Les 4 composantes de la thérapie

En pratique, la TCD comporte 4 composantes principales:

  • La thérapie individuelle

Cette thérapie permet de maintenir la motivation du patient, de faire le lien entre sa vie personnelle et ses apprentissages en groupe, pour travailler des problématiques personnelles. Elle doit gérer les situations de crise, le risque suicidaire imminent, les comportements autodestructeurs. Elle aide le patient à appliquer les compétences TCD a des situations spécifiques de sa propre vie. Pour les adolescents, la thérapie familiale peut s’y rajouter. Sur le plus long terme, elle aide le patient à réaliser ses propres buts, et à construire « une vie qui vaut la peine d’être vécue ». (Si vous voulez voir un exemple de thérapie individuelle, vous pouvez trouvez une vidéo de séance exemple ici.)

  • Les groupes d’apprentissage de compétences

C’est lors de ces groupes que les patients apprennent les compétences de la TCD. Les groupes ont lieu toutes les semaines, et un programme dure environ 6 mois. Ces programmes sont souvent proposés deux fois de suite aux patients : la première fois quand ils commencent la TCD, pour leur donner des outils pour sortir de la situation de crise, et une deuxième fois quand ils sont assez ‘stabilisés’ pour profiter au maximum de ces outils, pour approfondir et consolider leurs acquis. Les proches des patients peuvent aussi assister pour apprendre eux même les compétences. Lors de ces groupes, les patients ne doivent pas parler de leurs comportements autodestructeurs, pour éviter la contagion de ceux ci dans le groupe.

  • Le coaching téléphonique

Une des particularités des thérapeutes TCD est d’être joignables au téléphone, pour un coaching individuel. Pour Marsha Linehan, il est important de pouvoir aider les patients lors de crises suicidaires, mais aussi pour les aider a appliquer leurs acquis dans des situations réelles. Elle explique que demander de l’aide dans une situation de crise, c’est un comportement approprié, qu’il faut encourager. Il existe tout de fois des limites, par exemple un patient ne doit pas appeler si il n’a pas l’intention d’accepter l’aide proposée. De plus, si les appels deviennent inappropriés, trop fréquents ou non aidants, le thérapeute doit imposer des limites : Linehan donne l’exemple d’une patiente à qui elle a interdit les appels pendant une semaine, en lui disant « je ne veut pas que tu me mène au burn out ». Cela permet au patient de comprendre l’impacte de son comportement sur les autres, une sorte d’entraînement pour ses autres relations.

  • L’équipe thérapeutique

Dans la littérature, on peut voir que les patients borderline ont souvent des comportements qui mettent en difficulté les psychologues. Le risque suicidaire, l’automutilation, les difficultés relationnelles (l’alternance entre idéalisation et rejet), l’instabilité émotionnelle, le non-respect des limites… Autant de facteurs qui mettent à mal la relation thérapeutique, et qui peuvent même mener à un burn-out du psychologue. Les psychologues pratiquant la TCD se doivent de travailler en équipe, c’est une composante intégrante et essentielle de cette thérapie.

Les 4 types de compétences

Les compétences TCD sont souvent vues comme étant la partie la plus importante de la thérapie. Il s’agit de donner aux patients les outils dont ils ont besoin pour aller mieux. Ces compétences sont d’abord enseignées en groupe, puis renforcées en thérapie individuelle et en coaching, et les patients reçoivent des polys d’explication et d’exercices.

Ces compétences sont divisées en quatre categories:

La mindfulness, qui est la capacité à être présent dans le moment, à observer et être conscient de ce qui se passe. Dans la TCD, la méditation n’est pas enseignée, ou du moins pas en début de thérapie, car les patients borderline se sentent rapidement débordées par cette forme ‘intensive’ de la mindfulness.

La tolérance de la détresse, ou les patients apprennent à vivre avec les émotions difficiles, à les accepter plutôt que de recourir à des comportements inadaptées pour les changer. Avec la mindfulness, la tolérance à la détresse est une des deux compétences d’acceptation.

La régulation des émotions est une compétence dont les outils sont majoritairement tirées des TCC. Il s’agit de remettre en question ses croyances et pensées automatiques, mais aussi de mettre en place des stratégies comportementales, pour gérer les émotions.

L’efficacité interpersonnelle, est la façon de gérer sa relation à autrui : de maintenir ses limites et un cadre, de dire non quand il le faut, d’exprimer ses besoins de façon efficace, et d’obtenir ce qu’on veut sans perdre son respect pour soi même. Avec la régulation des émotions, c’est une des deux compétences de changement.

Les 4 priorités

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La thérapie individuelle comporte 4 priorités importantes, pour guider le clinicien sur ce qu’il doit aborder d’abord, que ce soit au long terme, ou au cours d’une séance. Cela ne l’empêche pas d’aborder d’autres sujets, juste de lui donner un cadre pour vérifier qu’il ne passe pas à coté de quelque chose qui   pourrait empêcher l’amélioration de l’état du patient. Comme le dit Linehan, « La thérapie ne marche pas sur les gens morts ». (Vous pourrez trouver ici un protocole TCD pour évaluer le risque suicidaire et mettre en place un plan d’action.)

Les 4 étapes

La TCD s’organise aussi par étapes. Elle cherche à faire plus qu’enlever la souffrance du trouble mental, car sa priorité finale est de créer « une vie qui vaut la peine d’être vécue ».

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La TCD marche t’elle vraiment?

Linehan part d’une position de clinicienne, mais aussi de scientifique. Elle considère que ses patients méritent le meilleur traitement possible, et part de l’idée que la méthode scientifique est essentielle pour évaluer et tester ce qui marche. Elle explique qu’en commençant sa carrière, elle était « mauvaise scientifique » : elle voulait confirmer son hypothèse sur l’efficacité des thérapies comportementales, plutôt que de la tester. C’est la remise en question qui lui a permis d’élaborer la TCD. Elle étudie donc systématiquement, et de façon rigoureuse, chaque composante du traitement pour l’améliorer. C’est aussi cela qui lui a permis d’adapter la TCD a d’autres populations, et de la rendre plus accessible.

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Depuis sa création, la TCD a évolué, et est maintenant utilisée sur de nombreuses populations : des études ont été faites sur son application à la dépression sévère, aux troubles du comportement alimentaire, aux addictions. Des modules existent pour travailler sur les traumatismes et le PTSD, qui sont prévalents dans la population borderline. Des adaptations sont travaillées pour aider les adolescents, ou les personnes de culture différente. Les compétences TCD sont de plus en plus utilisées, par les proches de patients, par les personnes ayant des troubles plus modérés, même par des personnes sans pathologies, qui cherchent à améliorer leur vie.

Plus récemment, un travail a été fait pour enseigner les compétences TCD dans les lycées dans une optique de prévention du suicide. Et une équipe cherche actuellement à informatiser les modules de compétences, pour pouvoir aider les personnes qui ont des difficultés à accéder aux soins.

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Pour aller plus loin:

L’institut Behavioral Tech propose des livres et des formations en ligne ici.

Vous pourrez aussi trouver Le site de Linehandes vidéos courtes faites par Linehan sur de sujets divers, des vidéos Youtube de Kati Morton, un site ou vous pourrez trouver des exercices TCD, un autre exemple de début d’entretien clinique avec un patient ayant un trouble de la personnalité grave.

Vous pourrez télécharger les polys donnés aux patients ici (avec un compte gratuit), ou vous renseigner sur la page DBT de la division 12 de l’APA (ou vous pourrez trouver des liens vers des études, manuels, et autres ressources).

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