Thérapie des schémas et prise en charge des personnalités Borderline

Malgré la richesse de ses apports, la thérapie des schémas est encore assez peu connue. Issue de la troisième vague des TCC, c’est une méthode intégrative qui se nourrit des acquisitions :

  • Des théories de l’attachement (dans lesquelles réside l’origine des schémas des individus),
  • De la théorie de la dissociation (blocage cognitif et émotionnel que l’on retrouve dans le pathologique, Cf. Pierre Janet),
  • Des techniques issues de la Gestalt (outils de conceptualisation et de modification des schémas : imagerie de reparentage et dialogues en imagerie qui s’apparentent à l’anamnèse ou analyse factorielle en TCC)
  • De nombreux éléments psychanalytiques (les défenses qui sont des facteurs d’enrichissement et de maintient sont ici les stratégie d’adaptation; et mécanismes transférentiels).

De même l’on peut observer que thérapie cognitive, thérapie comportementale et thérapie des schémas, se complètent en se recouvrant. Par ailleurs le but de cette thérapie est la prise en charge des troubles de la personnalité.

Elle s’interroge sur la manière dont la personnalité normale et pathologique se modèle à la fois biologiquement, au travers des expériences infantiles puis au contact de notre entourage. Enfin quelles sont les stratégies qui sont alors mises en place ?

 

Selon Beck et Young les schémas sont construits aux prémices de la vie de l’individu, au long de son expérience, au contact de son environnement. Ce sont de véritables fenêtres sur notre vie intérieure : sur notre personnalité, notre manière de fonctionner et d’agir. Les schémas peuvent apparaître plus tardivement suite à des faits marquants ou traumatisants psychologiquement. Concernant les sujets présentant des troubles de la personnalité, on relève plus particulièrement les schémas au caractère inadapté et précoce, c’est à dire apparus durant l’enfance dans un milieu souvent toxique.

En réaction aux schémas, on voit émerger des stratégies précoces qui sont des mécanismes inconscients à visée adaptative que l’individu crée à partir d’un désir de maintien, voir de survie.

Young définit le schéma comme étant « une partie profonde, infantile, de son identité, une partie de sa conscience de soi… Un noyau dans la personnalité situé à un niveau émotionnel profond, qui est primitivement non verbal, une partie de nous même qui contient toutes les émotions, et les souvenirs qui leur sont liés. » ( Entretien personnel avec J. Young 2006 paru dans Les nouveaux psys, dir. Catherine Meyer, éditions Les Arènes, Paris, 2008, p. 686-687.)

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Personnalité, tempérament émotionnel et théorie de l’attachement

La constitution de la personnalité se fait dès la petite enfance. Elle est d’une part innée, définie par le tempérament émotionnel. Génétiquement transmissible, il correspond à la façon dont le sujet ressent les événements qu’il vit et à la manière dont il y réagit ; mais aussi environnementale c’est à dire façonné par ses expériences. Ces deux éléments vont déterminer les besoins affectifs fondamentaux de l’enfant. Nous savons que le développement de l’enfant est en étroite corrélation avec ses besoins.

Or l’attachement (Cf. J. Bowlby) est le besoin qui permet de satisfaire l’ensemble des besoins psychologiques innés. Ce mécanisme permet la régulation du système psychique et un dérèglement, une expérience négative de la relation d’attachement entraînerait donc la création de schémas précoces négatifs multiples. Ces derniers pouvant freiner les comportements d’apprentissage et créer des schémas précoces inadaptés pathologiques accompagnés de stratégies d’adaptations dysfonctionnelles que l’on rencontre classiquement dans les troubles de la personnalité. En fait plus le traumatisme psychique est précoce plus le risque de formation d’un trouble dissociatif est élevé.

 

Schémas précoces conditionnels et inconditionnels

Young et son équipe ont repéré 18 schémas précoces liés à la carence du lien d’attachement. Ces schémas sont divisé en plusieurs « familles» correspondant chacune à des modalités d’attachement. Cette présentation nous emmène à préciser les notions de schémas et de stratégies d’adaptations vues précédemment :

Les schémas inconditionnels sont les résultats des impacts de l’insatisfaction des besoins affectifs subis par l’enfant. Ils peuvent s’exprimer de manière plus ou moins forte, respectivement de la normalité à la pathologie. Cela caractérise les schémas de personnalités. Les schémas conditionnels ou stratégies d’adaptation correspondent aux mouvements que fait l’enfant pour modifier sa condition et atteindre un but à visée adaptative.

On observe donc des schémas liés à la catégorie affective : séparation et rejet comme le schéma d’abandon/instabilité dans lequel le sujet perçoit les personnes qu’il a le plus fortement investi comme étant non fiable ou instable. Dans la catégorie liée au manque d’autonomie le sujet pourra présenter un schéma de dépendance/incompétence dans lequel il se juge indigne, incapable de gérer son quotidien ou de prendre des décisions.

On voit à travers ces exemples combien les schémas sont impliqués dans la mauvaise perception des situations et combien les distorsions cognitives peuvent être des facteurs de maintient.

De plus il arrive que le sujet sélectionne des situations, des relations dans lesquelles son schéma pourra se réactiver. L’exposant donc aussi de manière récurrente à des expériences négatives voir traumatiques. Ce comportement est du à la soumission au schéma. Ce cas de figure arrive lorsque l’individu n’a trouvé aucune stratégie d’adaptation.

Ainsi une jeune fille qui présente un schéma d’abandon pourrait ne s’investir que dans des relations ou les personnes ne sont pas disponibles ou ne désirent pas s’engager dans une relation durable.Ce confrontant alors à des relations instables ou elle est carencée affectivement.

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Fig 1. Schémas inconditionnels et conditionnels

En gris clair les schémas inc. et en gris foncé les schémas cond. 

Modes et trouble de la personnalité Borderline

Il est admis qu’un attachement de type désorganisé chez l’enfant peut conduire à trouble de la personnalité borderline. Cette carence affective peut entraîner par ailleurs un fractionnement de la personnalité, du Moi. A chaque section de cette personnalité correspondrait un état activant des schémas propres. Ces déclinaisons sont appelées Mode.

Ainsi on pourra trouver des personnes qui présentent une multi-personnalité due au clivage. Par exemple le sujet sera porteur d’un « état », d’une personnalité tantôt de type agressive tantôt de type détachée. Cette dernière passant d’un état actif à inactif, ou de l’état inconscient à conscient durant des temps très variables (de quelques heures, à plusieurs jours voir plusieurs années).

De ce fait l’on pourrait définir les modes comme étant une série de schémas précoces que l’individu présente à un moment donné. Un mode ou une personnalité prédominante sera séparée des autres par une dissociation (Cf. Pierre Janet). Ce qui peut occasionner un changement brutal (selon l’intensité de la dissociation) dans les comportements.

D’après Bernard Pascal, au sein du trouble borderline «  les différents Modes expriment une fragmentation de la personnalité en différents états du Moi, séparés les uns des autres qui s’activent et se désactivent à tour de rôle. Plus la dissociation est sévère plus la pathologie est élevé. »

Certains Modes sont des manifestations de stratégie précoces. En effet ce sont des Modes défensifs : évitement, soumission et compensation qui se traduisent psychanalytiquement et respectivement par : fuite, sidération et combat. Young décrit cinq modes de la personnalité borderline : l’enfant Vulnérable, l’enfant en Colère, le Parent exigeant/punitif, le Protecteur détaché et l’Adulte sain.

Par exemple un patient se trouvant dans un Mode Enfant en Colère peut vivre une situation dans laquelle il ressent une grande injustice et humiliation. Il rentrera dans une colère noire ou il va perdre le contrôle, tout détruire en rentrant chez lui . Dans l’après coup tétanisé et effrayé, il va ressentir un intense sentiment de culpabilité le plongeant alors dans le Mode Enfant Vulnérable.

Dans la prise en charge il sera donc important d’identifier les modes et d’étudier avec le patient les comportements qui sont l’expression de chaque personnalité clivée.

 

 

Aujourd’hui la thérapie des schémas s’avère l’une des prises en charge les plus adaptées dans les troubles de la personnalité. Non seulement c’est une nouvelle grille de lecture pour ces pathologies ; mais elle a un grand succès auprès des patients qui se trouvent rassurés, compris et reconnus dans leur fonctionnement.

Cependant il faut souligner à nouveau l’importance de la relation thérapeutique et ses enjeux dans ce type de traitement. En effet transfert, et contre-transfert du patient et du thérapeute doivent être rapidement conceptualisés et analysés. Sans cela il se pourrait que le patient cesse brutalement la thérapie revivant l’expérience d’une relation insécure.

Les transferts peuvent être l’expression de besoins affectifs dus aux vécus carencés réactivant ainsi des schémas. Ces derniers et leurs stratégies pourront ainsi s’exprimer. Il sera donc du devoir du thérapeute de conceptualiser son fonctionnement ; en tenant compte des besoins affectifs du patient. Afin d’établir un climat sécurisant dans lequel le sujet se sentira suffisamment soutenu pour remédier à ses problématiques.

D’après Bernard Pascal « la relation thérapeutique permet des expériences nouvelles, qui modifient et corrigent les expériences toxiques du passé : elle peut être un élément thérapeutique ; c’est ce que l’on nomme reparentage limité du patient. »

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Si cette thérapie  vous intéresse,  je vous invite à consulter le livre de Bernard Pascal dont je me suis grandement inspirée : La thérapie des schémas, principes et outils pratiques, 2015, Elsevier Masson.

Pour ouvrage plus complet, je vous propose La thérapie des schémas : Approche cognitive des troubles de la personnalité de J. E. Young, 2005, de Boeck.

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