L’approche systémique et les thérapies familiales

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Ce mois-ci, ce sont les thérapeutes Antoine Barrière et Françoise Réveillon qui ont été nos conférenciers à Paris. Ils nous ont présenté la thérapie familiale à travers leur propre expérience, et ont articulé la conférence en trois parties 

– la première décrivait l’historicité de leur discipline 

–  la deuxième concernait la pratique en tant que telle dans leur service 

– la troisième s’intéressait à des concepts en lien avec leur métier.

Historicité

Il faut savoir que même si aujourd’hui la thérapie familiale est majoritairement pratiquée aux États-Unis, c’est en Europe qu’elle est née, dans la période d’après-guerre. Ce sont les psychanalystes qui ont commencé à penser qu’il y avait un lien entre les symptômes des enfants et leur environnement familial. Ils s’intéressaient aussi à la famille dans le cadre de patients atteints de schizophrénie. Cependant, à ce stade aucune thérapie n’avait vu le jour, tout ça n’était resté qu’au stade de réflexion.

Mr Barrière fit alors une métaphore plutôt intéressante concernant le vol de la bibliothèque de Constantinople par les européens en 1204 : ayant bénéficié de savoirs complètement nouveaux à l’époque, ce vol a permis à l’Europe d’accroître considérablement ses connaissances en scientifiques, médicales ou encore philosophiques. Le même phénomène a eu lieu pendant la deuxième guerre mondiale, et n’a fait que s’intensifier au cours des années qui ont suivies : c’est le « braindrain », la fuite des intellectuels du monde entier vers les États-Unis.

Vous l’aurez compris, ces intellectuels se sont donc rassemblés dans ce « Nouveau Monde » où de nouvelles théories et approches voyaient le jour, totalement différentes de tout ce qui était alors connu dans le monde, notamment en Europe. Ludwig von Bertalanffy, un biologiste autrichien, a par exemple développé une logique tout à fait révolutionnaire à l’époque : il s’agit de l’approche systémique.

Bien que trouvant ses prémices dès l’Antiquité, la logique systémique n’avait jamais vraiment été connue du grand public, car il n’y avait aucun ouvrage scientifique qui traitait  particulièrement de ce sujet en profondeur. C’est pourquoi, dans l’année révolutionnaire qu’a été 1968, parut La théorie générale des systèmes. Von Bertalanffy a voulu ici rédiger une synthèse de toute cette approche, qui peut être extrêmement complexe à aborder si l’on reste ancré à notre logique cartésienne.

Cette logique étant à la base de la thérapie familiale, il paraît nécessaire d’expliquer rapidement cette notion. Lao-Tsu indiquait que « le tout est plus que la somme des parties », c’est un peu la base fondatrice de la logique systémique, qu’on peut définir comme une approche qui privilégie une vision globale des problèmes étudiés. Elle prend en compte à la fois le contexte, les différents éléments du système dans lequel le problème s’inscrit, ainsi que les relations et interaction entre ces éléments.

C’est dans cette logique que s’est  ensuite développée la thérapie familiale. Gregory Bateson, Jay Haley, Donald D. Jackson, John Weakland et William Fry constituent les pionniers de cette discipline. Ils se sont rassemblés aux États-Unis afin de former un groupe de recherche, l’école Palo Alto, travaillant principalement sur la communication. Ils se sont également donnés la tâche d’appliquer les recherches de Von Bertalanffy sur l’approche systémique dans le domaine de la psychologie sociale et de la psychothérapie.

Ils se sont notamment posés cette question : « que pouvons-nous faire pour les schizophrènes dans un contexte où seule la psychanalyse peut expliquer et traiter ce trouble ? ». Ils trouvaient effectivement que l’on stigmatisait beaucoup trop le rôle de la mère dans sa relation avec le malade.

Avec de nouvelles technologies d’observation et d’enregistrement comme la vidéo ou le magnétophone, ces chercheurs ont suivi de nombreux patients atteints de schizophrénie afin de regarder comment ils interagissaient avec leurs proches. Leurs études les ont mené à découvrir quelque chose de très intéressant qui se passait au niveau de la communication entre le patient et la famille : le « double bind », ou « double lien » en français.

Le double lien désigne une situation de paradoxe intense, surtout chez les enfants. Deux obligations ou « injonctions contradictoires » sont reçues, et, parce qu’elles s’interdisent mutuellement, vont induire une impossibilité logique à les résoudre ou les exécuter sans convenir à l’une des deux. Bateson prend pour exemple les mères balinaises : souvent, elles appelaient leurs enfants, et dès qu’ils répondaient émotionnellement, ces mères manifestaient une insensibilité totale.

Le mal dont souffrent les schizophrènes venaient alors pour eux du fait qu’ils reçoivent deux messages complètement contradictoires : le message verbal dit « je te veux près de moi », et le message non-verbal laisse paraître « je ne t’aime pas ». Cela perturberait fortement la communication, spécialement chez l’enfant qui ne sait pas comment réagir face à ce genre de réactions. Ces théories sont aujourd’hui nettement plus nuancées concernant la schizophrenie. 

A la suite de cette découverte, ne pouvant plus rien y apporter, le groupe se sépare. La thérapie familiale était née. Différentes écoles vont se créer aux États-Unis afin d’enseigner la discipline, mais il faut garder à l’esprit qu’à la base, la thérapie familiale avait été créée pour soigner des pathologies lourdes : nous sommes encore bien loin de la thérapie familiale que nous connaissons aujourd’hui.

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La pratique de la thérapie familiale

Ici, on part du principe que c’est le groupe et les interactions entre les individus qui priment par rapport aux individus eux-mêmes : c’est le groupe qui est objet de soin. Les conférenciers nous expliquèrent que leur unité est composée d’une secrétaire, d’une éducatrice, d’une psychologue et de trois infirmiers en plus d’eux-mêmes. La pluridisciplinarité qui règne ne les empêche pas de travailler, au contraire d’ailleurs, puisqu’ils peuvent avoir des points de vue complètement différents les uns des autres, et ainsi trouver de nombreuses solutions. Ils travaillent toujours par binôme car cela apporte de nombreux avantages.

Les séances durent plus ou moins 45min, mais elle sont coupées par des inter-séances afin de laisser à tout le monde le temps de s’aérer l’esprit. C’est aussi un temps primordial pour les soignants car ils vont pouvoir d’ors et déjà réfléchir au déroulement de la séance. Ils donnent chacun leurs avis et les idées sont retenues afin de les utiliser la séance d’après. Des axes de travail peuvent ainsi être définis au bout de plusieurs séances.

Mme Réveillon nous expliqua ensuite comment arrivent les patients en thérapie. Il faut savoir que la thérapie familiale est malheureusement un champ peu connu ou du moins peu sollicité par la population. En général, ce sont effectivement des professionnels qui vont indiquer et rediriger des patients ou des familles vers des thérapeutes systémiciens.

Les adresseurs ou patients appellent alors la secrétaire du service, afin de prendre rendez-vous. La plupart du temps ils demandent une thérapie car il y a un problème dans la famille ou dans le couple qu’ils doivent résoudre. Souvent, il y a donc un « patient désigné » : un membre de la famille ou du couple qui serait à l’origine de tout le mal dans le groupe, et c’est lui qu’il faudrait guérir. Or, on apprend que dans un groupe le problème ne vient rarement que d’une seule personne. S’il y a un éducateur, on peut aussi lui demander de faire partie de la thérapie car il peut avoir une certaine influence.

Par railleurs, pour faire la thérapie, il n’est pas indispensable d’avoir toute la famille au grand complet. Bien sûr, cela dépend du thérapeute, des formations qu’il a suivies et des écoles dans lesquelles il a étudié, mais en général rares sont les thérapeutes qui demandent l’ensemble de la famille nucléaire. Bien qu’il est préférable que toute la famille soit présente pour le premier rendez-vous, il existe de nombreuses situations où un membre de la famille ne peut pas venir. Dans ces cas-là, le thérapeute doit s’adapter et savoir travailler avec ceux qui viennent. L’absence n’est pas une donnée définitive, et il est conseillé de s’interroger dessus.

Fréquemment, c’est la famille qui décide de qui vient ou de qui ne vient pas ; par exemple, il est rare qu’ils fassent venir directement les grands-parents. Il faut réussir à mettre en évidence dès les premières séances la manière dont fonctionne le système familial, et voir s’il y a de la résistance. En fait, quand on demande à un membre de la famille de venir, la première réaction la plus observée est de refuser car il y a de la résistance. C’est ainsi que le thérapeute peut parfois être amené à insister auprès des patients, mais il est toutefois très commun qu’ils acceptent à partir du moment où leur présence est demandée.

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Dans le service des conférenciers, le personnel peut être amené à travailler avec des juges pour enfants. Ces derniers peuvent envoyer par ordonnance une famille entière en thérapie familiale afin de recréer du lien entre ses membres. Ces familles posent beaucoup de problèmes aux juges car il arrive des situations où les différents membres de la famille ne peuvent plus cohabiter. Par exemple, un père de famille qui retourne chez lui après avoir purgé une peine de prison pour abus sexuels peut très difficilement être accepté au sein de sa famille. C’est pourquoi plus la famille est complexe, plus il faudrait de thérapeutes pour lui venir en aide.

Parfois il arrive que malgré des soins adaptés, la famille se retrouve dans une situation où aucune amélioration n’est observée. Si cela se produit, c’est en général que la famille joue un rôle de non-stabilité : aucun individu ne veut faire un effort ou une concession afin de progresser. Les thérapeutes devront alors non pas guérir la famille mais créer un dispositif qui permettrait de replacer la famille dans un contexte où les soins prodigués auraient un effet. Beaucoup de familles sont effectivement réticentes à l’idée de se laisser guider par des thérapeutes qui ne font pas partie de leur cercle intime : ils se demandent en général ce qui est le meilleur pour ses membres.

Les thérapies peuvent soit être contraintes, c’est-à-dire qu’un adresseur oblige les familles à faire une thérapie familiale ; soit auto-indiquées, c’est-à-dire que la famille vient d’elle-même. Dans tous les cas, ce qui justifie une thérapie est la souffrance relationnelle. En effet, les soins thérapeutiques ne sont pas dirigés contre une psychopathologie individuelle, mais pour améliorer des liens inter-relationnels.

Si les familles ont elles-même décidé de venir faire une thérapie familiale, il est en fait très difficile de mettre en place le cadre nécessaire. Ces familles ne viennent en réalité que parce qu’elles ont déjà exploité presque toutes les possibilités. Il arrive qu’elles ne viennent que deux ans après avoir commencé à essayer de régler les problèmes dans leur famille. Il y a une grande volonté de changement car ils savent que c’est en se parlant qu’ils vont arriver à quelque chose ; le problème est que personne n’a envie de changer malheureusement. Ils sont plus adaptés à vivre avec le symptôme et ont parfois reproduit un équilibre à partir de ce dernier. 

Les séances se déroulent différemment selon les établissements et les écoles des soignants. Dans le service de Mme Reveillon et Mr Barrière, un binôme de thérapeutes entre dans une salle avec la famille, et une vitre sans teint permet au reste de l’équipe d’observer tout le monde et donc de proposer des idées en temps réel. Les soignants se trouvant derrière la vitre sont donc plus objectifs que les thérapeutes dans la salle et peuvent voir des choses que ceux dans la salle n’ont pas vu.

Il y a au moins deux thérapeutes dans la salle, qui utilisent la parole plus ou moins ouverte selon les écoles et techniques. Il arrive aussi qu’ils utilisent le corps avec des sculptures à réaliser de la part de la famille par exemple. Il est important de na pas paraître menaçant sinon la famille risque de ne pas revenir.

Dans certaines thérapies on peut être amenés à travailler le transgénérationnel, avec les mythes familiaux. On regarde quelles ont été les histoires que tout le monde partage dans la famille et qui font culture commune. Dans ce métier les thérapeutes sont totalement immergés dans la culture familiale et cela peut être déstabilisant pour certains.

Une autre technique consiste aussi à faire changer les membres de la famille de place. Il faut cependant faire attention à cette technique car la plupart des gens sont très sensibles par rapport à ces changements et s’en rendront compte très facilement. C’est pourquoi on codifie toujours : les individus ne doivent pas s’énerver, crier ou se taper dessus. C’est pourquoi travailler à deux est important ici, car celui qui ne parle pas peut voir tout ce que la personne qui parle ne voit pas, et donc anticiper des comportements agressifs.

Il est très utile de finir la séance en concluant et en définissant des tâches à faire pour la prochaine fois, tâches qui sont la plupart du temps très simples. Les séances sont quant à elles espacées d’un mois ou de 15 jours pour les familles complexes ou les couples.

Concepts en lien avec la thérapie familiale

Homéostasie et cybernétique

Les thérapeutes doivent bien connaître ces concepts car on observe très fréquemment des comportements qui sont en concordance avec ces derniers. La cybernétique est une science des systèmes qui postule que l’effet obtenu agit à son tour, par rétroaction, sur les mécanismes provoquant cet effet, afin d’obtenir un résultat constamment adapté au but désiré. Il y a donc un équilibre dans les familles, une homéostasie, et peu importe à quel point le problème est ancré, le groupe va préférer garder ce problème plutôt que de subir un déséquilibre.

Causalité linéaire et circulaire

Il existe deux formes de logique de causalité : l’une est linéaire, où A entraîne B, B entraîne C, C entraîne D etc ; l’autre est circulaire où A entraîne B, B entraîne C, mais C renvoie à A. La pensée circulaire est indispensable dans la logique systémique. Nous sommes très rarement confrontés à la causalité linéaire, à part dans la survie. La plupart du temps, les situations dans lesquelles nous nous trouvons doivent être pensées de manière linéaires. On ne doit donc pas chercher à comprendre qui a commencé la chaîne, mais voir quels outils on peut utiliser pour rompre ce cercle vicieux.

Illusion causale

Le fait de penser en causalité linéaire nous amène à faire des erreurs de logique. On peut par exemple attribuer des causalités à des événements au lieu d’y attribuer des corrélations sans lien directs. Les hypothèses ne sont que des hypothèses, et il faut les vérifier avant de les prendre en compte et d’agir en fonction d’elles. On passe notre temps à faire des liens entre les choses mais il faut d’abord voir si ces liens sont fondés ou non (voir Synchronicité Causale de Jung).

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Système

Ce qui va caractériser les systèmes c’est leur complexité, leurs interactions et leur totalité (clôture opérationnelle). Il faut que le système soit une entité avec un certain nombre de spécificités qui le différencie de l’environnement : toute organisation nécessite une structure. Ce n’est par parce qu’on connaît chaque membre de la famille individuellement qu’on connaît le fonctionnement de la famille : de nouvelles propriétés peuvent émerger dans le groupe. Les règles ne sont pas uniquement déterminées par les membres de la famille.

Équi-finalité

C’est l’idée que pour arriver à un même état final il y a forcément un grande nombre de voies possibles. Il faut donc sortir de la logique que pour arriver à un résultat, il n’y a qu’un seul chemin empruntable.

Patient désigné 

C’est l’individu qui serait la cause des problèmes de la famille. Il est désigné soit parce que la famille l’a désigné d’office, soit parce qu’il s’est désigné lui-même, soit parce qu’il est effectivement symptomatique.

Fonction du symptôme

En thérapie familiale on s’intéresse plus à la fonction du symptôme ( son utilité) dans le groupe , qu’à chercher pourquoi l’individu a ce symptôme. Le symptôme peut être par exemple très utile dans l’homéostasie de la famille.

Crise ou rupture d’équilibre 

C’est un moment où l’équilibre de la famille est momentanément rompu. Ce moment est donc propice au changement, et va soit déboucher sur une catastrophe, soit sur un heureux événement.

Touchant à la fin du temps impartis, les conférenciers ont voulu terminer en nous parlant de ce qu’il fallait faire pour exercer leur métier. Les orientations étant très différentes, le mieux est d’aller directement voir les thérapeutes qui pratiquent cette discipline car tous ont une approche qui leur est entièrement propre.

La formation dure à peu près quatre ans avec deux jours de cours par mois. Il est donc nécessaire d’avoir déjà un bagage en psychologie clinique avant de suivre ce cursus, et de faire éventuellement des stages en parallèle une fois la formation commencée. Enfin, il faut avoir sa propre clinique avant de se lancer dans ce métier.

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