Les méthodes prévalentes dans la prise en charge des Troubles du Spectre Autistique

         L’autisme – faisant partie des troubles neuro-développementaux – tire sa première définition du Dr Léo Kanner en 1943, qui relève parmi les symptômes : un très faible développement de l’enfant dans certaines sphères du développement, une déficience intellectuelle, divers troubles du langage allant parfois vers un mutisme de l’individu, une non acquisition des mécanismes de la propreté et un isolement social voire un désintérêt pour toute interaction. Il y a une nette prépondérance de Troubles du Spectre Autistique chez une population masculine (trois à quatre garçons pour une fille touchée). Un an plus tard, en 1944, le Dr Asperger découvrit lui aussi une forme d’autisme dite de « haut niveau » où des enfants avaient peu ou pas de retard mental, une possible fixation obsessionnelle sur un sujet précis (ex : les antennes, les pingouins) et un langage peu ou pas compréhensible. Il faut de même garder à l’esprit qu’il y a autant d’autismes que de personnes atteintes par cette pathologie.

activités enfants autistes

Ces deux types d’autisme restent, encore aujourd’hui, les principales formes que l’on retrouve chez les enfants à divers degrés d’intensités. Dans le dernier DSM, il y a deux formes d’autisme dans la catégorie des Troubles du Spectre Autistique (TSA), sous-catégorie des Troubles Envahissants du Développement (TED). Le syndrome de Rett ne fait d’ailleurs désormais plus partie du système de classification et les trois sous-types d’autisme sont désormais différenciés selon leur degré de sévérité et leur niveau de soutien nécessaire.

Dans cet article, nous nous focaliserons particulièrement sur les méthodes thérapeutiques prenant en charge les TSA. Le syndrome d’Asperger étant sensiblement différent de l’autisme de Kanner, nous parlerons des prises en charge pour cette dernière forme. Il sera question des méthodes A.B.A, méthode des 3I et la TECA.

autisme bleu

« Baptiste a trois ans et demi, il est amené en consultation pour d’importants troubles du comportement. Les observations données par la maîtresse et la psychologue scolaire montrent qu’il est fasciné par les cheminées et les antennes de télévision, les lustres et les grues ou les réverbères, auxquels son regard reste littéralement suspendu. À l’école maternelle, il ne s’intègre pas au groupe, a peu de contact avec la réalité, le regard toujours perdu, absent. »  Geneviève Haag et al. «Évolution d’un enfant autiste au cours de neuf ans de psychothérapie psychanalytique»

Dans ce travail d’équipe autour du jeune Baptiste, Geneviève Haag – psychanalyste – et d’autres experts (psychomotriciens, psychiatres, éducateurs spécialisés, orthophonistes) ont tenté d’alléger les troubles du langage, le désintérêt social et les troubles du développement dont il fait preuve. Geneviève Haag a utilisé une méthode d’observation des bébés et des enfants inspirée d’Esther Bick (psychiatre et psychanalyste reconnue dans l’observation des bébés et accordant de l’importance à la peau au cours des interactions précoces avec l’enfant).

Il existe une idée préconçue selon laquelle il n’y aurait pas d’autistes adultes, cela disparaitrait autour de l’adolescence, idée erronée car l’autisme n’a pas de traitement existant à ce jour. Il est utile de rappeler que ces adultes autistes ont appris à vivre avec leurs troubles et qu’ils ont réussi à pallier les troubles plus ou moins bien lors de leur enfance. Il subsiste quelques légers troubles du langage ou des difficultés à s’intégrer socialement parmi les adultes qui ont amélioré leur qualité de vie grâce à des méthodes éducatives. De même, la qualité de vie d’un adulte dépendra aussi de l’intensité de sa pathologie et à quel moment sa prise en charge a été effectuée.

D’installation plus ou moins progressive mais toujours avant 30 mois, l’autisme infantile associe des troubles cognitifs, émotionnels et sociaux dont le regroupement en une triade caractéristique est désormais classique (Bernard Golse, 2003) :

  • Trouble des interactions sociales et de la réciprocité (Aloneness)
  • Troubles de la communication (difficultés sémiotiques, particularités du langage et de son avènement)
  • Caractère restreint et répétitif des comportements et des intérêts (sameness et stéréotypies)

Nous pouvons ajouter à cette triade une appréhension différente du monde sensoriel décrite par Rapin et Tuchman (2008). Les personnes atteintes de Trouble Envahissant du Développement (TED) et de TSA ressentent avec leurs cinq sens beaucoup plus intensément que nous ou au contraire manifestent une hypo-réactivité aux sensations.

Par exemple : alors que vous êtes en train de manger un fruit, vous dégustez sa saveur mais ne faites pas attention à sa texture. La personne atteinte de TED peut être dérangée par sa forme, son toucher (trop rugueux, trop lisse) et ne le mangera pas. Cela compte aussi pour tous types d’objets. Autre exemple : nous sommes tous capables de plus ou moins bien entendre et voir autour de nous, nous percevons notre environnement dans une certaine normalité. Les enfants -et adultes- autistes, eux, ne peuvent pas forcément reconnaître votre visage (ils reconnaissent vos cheveux pas exemple car ils se focalisent sur un détail pour mémoriser une personne et peuvent ne pas la reconnaître si ce détail change chez cette personne) ou bien ne se retournent pas quand on les appelle par leur prénom car ils ont une réaction aux stimulations sensorielles hypo/hyper-réactive.

            Ces caractéristiques autistiques soulignent la difficulté avec laquelle les professionnels de la santé doivent traiter ce trouble neuro-développemental et permettre à tous les enfants autistes de pouvoir intégrer une classe « normale ». Pour ce faire, différentes méthodes ont vu le jour afin de pallier ces TSA.

La Thérapie d’étayage cognitif et affectif (TECA)

Cette thérapie prend en compte le fait qu’un enfant autiste atteint rarement le stade symbolique décrit par Piaget. Ce faisant, cette approche thérapeutique cherche à consolider les acquis de l’individu et non à lui en apprendre de nouveaux. Permettant d’entériner l’anxiété autistique, la TECA part tout d’abord du comportement de l’enfant et lui laisse le choix des activités correspondant à son niveau de développement.

D’orientation cognitive, psychanalytique et cherchant l’amélioration de la sociabilité, les professionnels s’occupent d’enfants jeunes à partir des premières années de la vie. Le niveau développemental de ces enfants correspond à un enfant de quelques mois seulement, une déficience est donc présente.

Cadre : Il s’agit d’une thérapie individuelle s’effectuant le plus souvent dans une pièce simplement aménagée chez la famille. La durée de chaque séance est d’une trentaine de minutes à raison de deux fois par semaine. La pièce de surface moyenne et remplie des jouets du bébé permet de sensibiliser l’enfant au plaisir de l’apprentissage, l’observation et la patience. Bien que d’orientation psychanalytique, on ne s’intéressera pas ici à l’inconscient ni à la relation transférentielle.

« Le jeu est universel et signe de bonne santé mentale ». Winnicott

            Ce type de thérapie permet donc de développer le lien interpersonnel de la personne autiste et de développer le niveau de développement sociocognitif. Malheureusement, ces jeux seront en grande partie des jeux sensori-moteurs puisque le jeu symbolique n’a jamais été établi.

            Lors de la séance, le thérapeute s’intéresse aux échanges verbaux non formels et au contact avec l’enfant pour reformer une sorte de lien mère/nourrisson et permettre à la relation d’acquérir une base affective et éducative. Le professionnel observe d’abord l’enfant et regarde à quel stade de développement il se trouve. Par la suite, il lui propose des jeux en accord avec sa zone proximale du développement. Ces échanges vont consolider la croissance de l’intersubjectivité et la relation à l’objet en déficit chez les enfants autistes. Une évaluation sociocognitive de l’enfant est effectuée tous les 4 à 6 mois pour voir l’évolution de ses aptitudes. La méthode d’évaluation sera la BECS, échelle d’évaluation psychométrique en deux parties : l’une sur la cognition sociale et l’autre sur la cognition sensori-motrice.

            Une grande attention est prêtée à tous les échanges effectués durant les séances : les vocalises, les regards, les réactions, les sollicitations, etc… Petit à petit, les jeux vont évoluer et les manifestations cognitives seront plus importantes, des connexions neuronales vont se créer. Cette thérapie ressemble fortement à cette des 3I que nous évoquerons par la suite.

La méthode A.B.A. (Applied Behavioral Analysis)autisme image1

Cette méthode rappelle qu’un enfant apprend spontanément de son environnement mais qu’il a besoin d’un cadre sécurisant pour cela. Cette méthode a été développée par Lovaas en 1984 et est poursuivie par de nombreux chercheurs internationaux. La méthode A.B.A. est très scientifique et fondée sur un conditionnement d’orientation behavioriste, elle cherche à modifier le comportement de l’enfant autiste et à développer de nouvelles compétences.

Le coût : 3500€ à domicile et 8000€ dans un centre spécialisé

Il existe différents types de cadres:

Enseignement « structuré » : s’effectuant dans une classe, le professeur est à son bureau comme il l’est traditionnellement. Les séances sont découpées en trois étapes : une demande formulée à l’enfant pour qu’il fasse un travail ; la réponse donnée par l’enfant puis la conséquence et la réaction du professionnel. La bonne réponse de l’enfant (un jouet, un encouragement) est renforcée positivement et les autres réponses dites mauvaises ne sont pas renforcées, le professeur corrige ou l’ignore mais ne punit pas l’enfant.  Cela fait penser au conditionnement de Pavlov bien que dans le cas de la méthode A.B.A. le renforcement peut être supprimé après acquisition des compétences.

Enseignement « incidental » : Cet enseignement peut s’effectuer dans n’importe quel lieu, qu’il soit à l’école, à la maison ou dans la rue. L’intervenant ou la mère par exemple, guide l’enfant lors de ses activités afin qu’il explore mieux son environnement. Cet enseignement est utilisé lors de moments liés à l’apprentissage de la propreté, des repas et du coucher. Toute action est encore une fois renforcée positivement pour encourager l’enfant mais les actions doivent se faire par petites étapes par l’enfant ! La décomposition de ces tâches va lui permettre de pouvoir manger seul par exemple : étape 1 : prendre la fourchette, étape 2 : prendre de la nourriture, étape 3 : la porter en direction de la bouche, etc…

De même, le langage de l’enfant est travaillé grâce aux renforcements. Il commence d’abord à parler sous forme de demandes pour se faire comprendre, puis fait des commentaires et obtient des informations sur son environnement. Le but de cette méthode est aussi que le jeune atteint d’autisme prenne du plaisir à effectuer ces tâches et que la récompense du renforcement soit plaisante.

Les recherches effectuées initialement par Lovaas en 1984 montrent une amélioration du QI de l’enfant et de la compétence langagière ainsi que des aptitudes psychosociales bien meilleures. Les enfants peuvent également suivre une scolarité en établissement « normal ».

La méthode des 3Iméthode 3I

La méthode 3I (Intensive, Individuelle et Interactive) cherche à prendre en charge les TSA par le jeu. Certaines méthodes ne peuvent malheureusement pas être adaptées à tous les enfants autistes, il est donc préférable de s’orienter vers une autre technique plus efficace pour pallier les déficiences.

Le coût : 350€/mois et par enfant et 1000€ dans un centre spécialisé

Le cadre : une petite pièce d’une dizaine de m² aménagée avec un tapis, des jouets, parfois un hamac où se détendre, des jeux et des objets de différentes textures pour l’enfant. Les bénévoles et professionnels se relayent dans cette pièce pour jouer avec lui et thérapie dure environ trois quarts d’heure.

Le but : Créer un cocon sensoriel où l’enfant se sent bien

« Au bout de 6 semaines, il commence à se poser mais les frustrations sont impossibles à gérer. […] Au bout de 6 mois il est rentré dans les apprentissages à domicile, il est passé dans sa classe de CP où il fait les activités piscine, musique et dessin. Il a commencé à copier les noms des dinosaures alors que jusqu’à maintenant il n’avait jamais pris un crayon ni même pour dessiner… » Témoignage de la mère d’Ethan, 6 ans.

Cette méthode axée sur le jeu non directif avec l’enfant laisse à ce dernier le loisir de créer un échange par imitation. L’imitation, base de l’apprentissage des interactions avec autrui, est utilisée normalement dans la petite enfance, où le jeune bébé interagit avec sa mère.

Imaginez qu’un enfant autiste soit resté à un stade de développement psycho-affectif : dans une petite pièce, des objets sont disposés (cerceaux, trampoline, balles) en doublon pour permettre un jeu par imitation et l’enfant est libre de choisir le type d’activité. Ces stimulations qui passent par le jeu doivent être faites avec un autre être humain, l’enfant apprend à respecter le corps de l’autre et comprend peu à peu ce qu’il a le droit de faire ou non avec cette personne (ex : des chatouilles, des massages). Cette méthode est bien cadrée et si l’enfant souhaite rompre le contact avec la personne, le bénévole doit se mettre dans un coin de la pièce et attendre que l’enfant vienne le chercher : c’est une mise en retrait. Cela réduit l’anxiété et la peur de l’enfant car il contrôle la situation.

L’enfant réapprend donc toutes les étapes du développement (stade oral, anal, etc) et arrête peu à peu de tout mettre à la bouche, comprend la différence des sexes et comment se comporter en dehors de la salle de jeux, en société. Par cette interaction avec l’autre, dans un cocon protecteur et sécurisé, les connexions neuronales vont se créer pour pallier la déficience aux niveaux psychomoteur, sensoriel et social.

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Conclusion

Nombreuses sont les thérapies émergentes qui ont pour objectif d’apaiser les troubles autistiques: c’est le cas de l’approche psychanalytique désirant amorcer le désir, l’imitation et l’identification. Avec Lacan pour modèle, cette méthode de Craciela Crespin cherche à créer chez l’enfant autiste une « appétence symbolique » et a pour postulat que les Troubles du Spectre Autistique viennent avant tout d’un déficit du désir. De même, on retrouve aujourd’hui des thérapies par la danse pour ces enfants, notamment créées par la psychomotricienne Laurence Auguste. En effet, l’image du corps est très importante à développer chez eux.

         Dans le champ de l’autisme, il existe de nombreuses thérapies. Cependant, il serait bon de rappeler que dans l’édition V du DSM est mentionnée la grande timidité infantile que l’on pourrait retrouver dans les Troubles du Spectre Autistique (TSA). Nous profitons donc de cet article pour mettre en garde les professionnels – psychiatres comme psychologues- quant à leur évaluation psychologique. Prendre en compte les spécificités d’un enfant sur le plan comportemental est primordial mais il faut aussi délaisser quelques fois ses grilles statistiques pour faire place à la subjectivité du contre-transfert. Pour finir, nous vous proposons une citation sur cette pathologie neuro-développementale qui concerne aujourd’hui 1 enfant sur 100 en France.

« Pour moi, l’autiste n’est pas handicapé. C’est un sujet désespérément occupé à calmer une angoisse monstrueuse. » Catherine Vanier, psychanalyste

Bibliographie

  • Geneviève Haag et al., « Évolution au long cours d’un enfant autiste. Travail d’une équipe de la maternelle au lycée », Contraste 2006/2 (N° 25), p. 231-279.
  • Crespin, G. (2007). Deux ans de thérapie analytique d’un enfant autiste : discussion de l’approche et des résultats. Cahiers de PréAut, 4,(1), 55-90.
  • Dirani-Akoury, L. (2005). La thérapie d’étayage cognitif et affectif TECA : une vignette clinique. Devenir, vol. 17,(2), 123-140.

http://www.abaautisme.org

http://www.autisme-espoir.org

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