La psychothérapie dans les Troubles Dissociatifs de l’Identité

Associé dans l’esprit du grand public avec la schizophrénie, le Trouble Dissociatif de l’Identité (TID) a fait parler de lui avec la sortie du film de M. Night Shyamalan : Split en 2016. Son long-métrage met en scène un homme appelé Kévin coexistant avec 23 personnalités différentes.

Ce trouble très rare existe effectivement mais généralement, les personnes atteintes ont entre deux et cinq identités distinctes. On peut noter un cas particulier : Billy Milligan ayant lui aussi 24 personnalités différentes et qui a été jugé pour viol en 1975. Ce trouble peut être causé à 80% des cas par des traumatismes graves et de longue durée (supérieure à durant la petite enfance. Le Moi, encore en construction, ne peut pas résister à ces traumatismes (viols répétés, abus, maltraitances…) et se dissocie en plusieurs personnalités pour sa propre survie. Celles-ci sont présentes pour prendre soin de la personne et l’empêcher de souffrir.

Nous verrons particulièrement dans cet article comment se déroule une thérapie pour traiter ce genre de trouble. Dans un premier temps nous distinguerons les différentes approches possibles pour prendre en charge le patient atteint de cette pathologie, puis nous discernerons de quelle manière le thérapeute va fusionner les personnalités entre elles pour n’en donner qu’une seule : la principale.

Quelle orientation thérapeutique prendre

La psychothérapie de type psychodynamique est la plus souvent utilisée et elle est éclectique car elle introduit d’autres techniques. Les TCC par exemple, visent à rééduquer la personne face à une situation phobique ou traumatique, reconstruire son système de croyances. L’hypnose est autant pratiquée pour renforcer le Moi, le développer, le contenir, l’apaiser. Cet aspect est très important pour les personnes atteintes de TDI. L’EMDR peut également être pratiquée pour traiter la remémoration de souvenirs traumatiques.

La psychothérapie individuelle (de type ambulatoire) s’effectue au minimum une fois par semaine si la personne est stable mais peut varier jusqu’à 3 ou 4 fois par semaine en période chaotique. Le traitement se fait à long terme et met plusieurs années car le trouble est de type post-traumatique complexe. Une séance habituelle de psychothérapie est de 45mn mais en traitant ce genre de trouble dissociatif, on peut aller de 75 à 90mn de consultation par séance.

En complément d’une psychothérapie, le patient peut se voir administrer des médicaments pour calmer les angoisses, les troubles du sommeil, ou pour traiter des comorbidités telles que des TCA et allergies.

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Déroulement d’une thérapie en vue d’une fusion des identités

La psychothérapie individuelle de type ambulatoire s’effectue au minimum une fois par semaine si la personne est stable émotionnellement mais peut varier jusqu’à 3 ou 4 fois par semaine en période chaotique. La thérapie est à long terme et met plusieurs années car le trouble est de type post-traumatique complexe. Une séance habituelle de psychothérapie est de 45 mn mais en traitant ce genre de pathologie dissociative, on peut aller de 75 à 90 mn de consultation par séance.

 

*Phase 1 de sécurité et réduction du symptôme

En premier lieu, il est important de définir en séance un cadre sécurisant pour le patient afin de garantir son bien-être. Ce cadre s’organise notamment grâce aux personnalités changeantes qui tolèrent la co-conscience avec le sujet principal. Au début de la thérapie, il est possible que la personne atteinte de TDI n’accepte pas sa pathologie et soit réfractaire à laisser la conscience aux autres personnalités alternantes. Un premier travail d’investigation implique de cartographier les différentes identités pour savoir leurs signes distinctifs physiques comme psychiques ainsi que leur posture, leur QI, leur intonation de voix… Cela se fait naturellement au cours des séances et ne doit pas brusquer le patient. Le but n’est pas de faire un interrogatoire sur les différentes parties de sa personne. La découverte des identités alternantes doit pouvoir servir le processus thérapeutique et faire avancer la thérapie lors de difficultés mises en lumière par le patient. Cela permet notamment de réduire les amnésies dissociatives et qu’il puisse se souvenir de chaque moment de sa vie.

L’alliance thérapeutique est très importante dans ce type de thérapie car les patients ont souvent vécu des abus et des maltraitances dans leur enfance, ils ont une grande difficulté à donner leur confiance aux autres. Cette alliance est primordiale pour que la thérapie fonctionne correctement. Certains patients restent sur cette première phase de traitement pendant des années. Ils peuvent passer à la 2e phase de traitement s’il y a stabilisation des symptômes et qu’ils sachent différencier le passé traumatique du présent. De même, il est préférable qu’ils ne soient plus en contact  avec leur agresseur et évitent les substances addictives.

*Phase 2 : Intégration des souvenirs traumatiques

Cette première phase de sécurisation du patient va permettre d’utiliser dans cette deuxième phase, le processus d’abréaction qui consiste en la décharge d’une émotion forte en rapport avec son passé traumatique. Pour favoriser la confiance avec le patient, il est possible de discuter avec lui de quels événements traumatiques ils vont traiter, de quelle manière ils vont l’aborder. Le travail avec les personnalités alternantes est crucial pour leur apprendre à contrôler la résurgence de leurs souvenirs traumatiques. Le thérapeute prend en compte les affects de culpabilité du patient ainsi que la honte, la colère et effectue un co-travail avec lui. Lors de cette phase, on voit également une intégration des personnalités alternantes, contenantes des traumatismes parfois refoulés du patient. La psychothérapie doit se faire lentement pour ne pas causer une rechute de la personne et lui donner le temps d’assimiler les souvenirs. Il n’est pas impossible de revenir aux objectifs de la phase 1 et de prendre son temps, de sécuriser à nouveau, d’échanger avec les personnalités alternantes pour accepter ces souvenirs. Par la suite, ces identités seront moins distinctes et s’incorporeront mieux entre elles. Ce passage nécessite parfois un « rituel de fusion » souvent sous la forme d’une séance d’hypnose afin que les personnalités singulières deviennent une seule et même identité. On peut s’approcher de la fusion complète des identités alternantes lorsque le patient se sent prêt psychiquement à franchir le pas. En aucun cas il ne faut brûler des étapes car cela pourrait nuire au patient : lui causer un distress puissant ou bien pour faire plaisir au thérapeute qu’il apprécie, il pourrait simuler une fusion entre les identités.

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*Phase 3 : Intégration et réhabilitation

Lors de cette phase, le patient a acquis un Soi plus solide et stable et continue toujours de fusionner les personnalités entre elles. Il découvre petit à petit comment se comporter à l’extérieur et interagir avec son entourage. De même, il est capable de se projeter plus facilement dans l’avenir et vit moins dans le passé et les souvenirs traumatiques. La défragmentation de son psychisme lui permet d’être souvent plus calme, plus résilient.

Certains objectifs de fin de psychothérapie ressemblent à ceux vécus avec des patients non traumatisés, c’est-à-dire centrés sur leur vie sociale, affective, professionnelle. Les patients gagnent en autonomie mais ont besoin davantage de soutien qu’une personne non traumatisée pour surmonter les aléas du quotidien. Il faut garder à l’esprit que cet individu reste en grande partie fragile.

Conclusion :

En définitive, cette thérapie qui est souvent d’orientation psychodynamique vise à renforcer le Moi du patient, à développer son Soi et réintégrer les souvenirs traumatiques afin que son identité principale se sente unifiée, dans le présent et non tournée vers le passé traumatique.

De nombreuses thérapies sont également envisageables pour traiter les TDI : les thérapies de groupe, l’EMDR, l’hypnose en font partie.

Un article de Ludovica Gensou

Bibliographie :

Article de la SIETD (2011) « Lignes directrices pour le traitement du trouble dissociatif de l’identité chez les adultes » pp. 17 – 28

Auteurs ayant écrit sur le sujet :

  • Putnam
  • Van Der Hart
  • Brown
  • Luft & Loewenstein
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